医保基金是保障人民基本医疗需求、减轻就医负担、共享改革成果的重要基础性社会保障,是维护社会稳定的基石。切实维护医保基金的安全是每个公民应尽的职责。
那么在日常生活中,哪些医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围?
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。”
对于第三十条第一款和第二款规定,具体列举以下几种情形:
一、应当由第三人负担的情形
(一)存在第三方责任的交通事故
1、存在部分第三方责任的交通事故发生医疗费用。参保人员被他人车辆碰伤,双方都有过错,需要各自承担相应责任,参保人员谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
2、完全应由第三方承担责任的交通事故发生医疗费用。参保人员被他人车辆碰伤,第三方承担全部责任。参保人员与第三方协商,由参保人员谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
3、搭乘他人交通工具发生交通事故。参保人员搭乘他人车辆,因司机操作不当或违规操作发生意外,参保人员谎称受伤经过申请医疗保险待遇。
4、完全应由参保本人承担责任的交通事故。参保人员与他人车辆碰伤,参保本人承担事故责任。由参保人员谎报受伤经过全额申请医疗保险待遇。
(二)存在第三方责任的其他情形
1、帮工受伤
参保人员给亲戚、朋友、邻居、同事等帮忙时受伤,亲戚、朋友、邻居、同事等应承当相应责任,参保人员谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
2、雇佣受伤
参保人从事雇佣活动当中受伤,参保人谎称是自己干活受伤申请医疗保险待遇。
3、打架斗殴
参保人员与他人发生矛盾冲突受伤,谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
4、动物致伤
参保人员被动物咬伤,动物有明确的管理者和所有者,谎称动物管理者和所有者不明确申请医疗保险待遇。
5、构筑物、堆放物、树木因管理瑕疵造成他人受伤
参保人因构筑物、堆放物、树木因管理瑕疵造成受伤,参保人谎称受伤经过或者管理者不明确申请医疗保险待遇。
6、从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动者未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人受伤
参保人与经营者私下达成协议谎称出险经过或者表示无第三方责任申请医保待遇,获得待遇后再与经营者协商赔偿。
7、对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园等其他教育机构未尽职责致使未成年遭受人身损伤
未成年监护人以教育机构无责任申报医保待遇,获得待遇后再与教育机构协商赔偿。
二、应当由工伤保险基金支付的情形
1、未参保工伤保险
参保人员未参加用人单位工伤保险,因工作原因受伤,用人单位与参保人员协商,由参保人员谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
2、超过法定退休年龄
参保人员因超过法定退休年龄无法参加工伤保险,因工作原因受伤,用人单位与参保人员协商,由参保人员谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
3、参保工伤保险
参保人员参加用人单位工伤保险,因工作原因受伤,用人单位为降低工伤费率或提供企业信誉或者是参保人员不愿意申请工伤等原因,由参保人员谎报受伤经过申请医疗保险待遇。
4、工伤复发发生的费用
参保人员工伤复发发生医疗费用,隐瞒真相申请医疗保险待遇。